Хирургические болезни
ХОЛЕЦИСТИТ — воспаление желчного пузыря. Бывает острым и хроническим.
Острым холециститом болеют чаще женщины. Б 90—95% случаев развивается на фоне желчнокаменной болезни.
Холецистит хронический в большинстве случаев является исходом острого холецистита, однако может быть и самостоятельным, как калькулезным, так и бескаменным. При хроническом холецистите стенка пузыря склерозирована, слизистая атрофична, часто выражен перипроцесс, сам пузырь и пузырный проток деформированы. При обтурации протока конкрементом желчь обесцвечивается (белая желчь) вследствие нарушения оттока, образуется водянка желчного пузыря.Хронический холецистит протекает с периодическими обострениями, опасными возможностью развития; флегмонозного воспаления или гангрены пузыря.
Причины
Воспалению способствуют застой желчи, нарушение запирательной функции мышечного жома в большом дуоденальном сосочке, вследствие чего инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчный пузырь. Микробными возбудителями являются кишечная палочка, протей, стафило-, энтеро- и стрептококки, которые могут проникать в пузырь также гематогенным и лимфогенным путем.
Первоначально в слизистой оболочке пузыря развивается серозное воспаление. В последующем оно переходит в гнойное, распространяется на всю стенку органа, сопровождается изъязвлением слизистой оболочки и образованием мелких абсцессов в стенке пузыря. Деструктивные изменения в стенке пузыря, пролежни образуются также при наличии желчных конкрементов. В случае обтурации пузырного протока камнем или его резкого отека гнойный экссудат скапливается в пузыре, развивается эмпиема. Экссудат может также пропотевать через рыхлую воспаленную стенку пузыря в брюшную полость без видимого ее прободения. Прободение чаще наблюдается при флегмо-нозном и гангренозном холецистите.
Гангрена желчного пузыря возникает вследствие тромбоза питающих его сосудов, что чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Морфологически острый холецистит бывает катаральным, флегмонозным, флегмонозно-язвенным и гангренозным. Как осложнение возможны перфорация и желчный перитонит, механическая желтуха (см. Желчнокаменная болезнь).
При флегмонозном воспалении на стенке пузыря образуются фибриновые пленки, к пузырю приклеиваются большой сальник, иногда поперечно-ободочная и двенадцатиперстная кишка, желудок. Возникает воспалительный инфильтрат, который отграничивает желчный пузырь от свободной брюшной полости. Он при благоприятных условиях может рассосаться в течение 1—1,5 мес или нагноиться с образованием абсцесса. Осложнением холецистита является также холангит, развивающийся в результате распространения инфекции из желчного пузыря во виутрипеченочиые желчные ходы. Холангит может сопровождаться желтухой.
В 50% случаев острый холецистит становится причиной воспаления поджелудочной железы вследствие тесной анатомической связи между этими органами. Удаление пузыря при его воспалении является одновременно и мерой профилактики развития панкреатита.
Симптомы
Заболевание начинается острой и приступообразной болью в области правого подреберья. Боли принимают характер жестокой колики при ущемлении желчного конкремента в холедохе (общем желчном протоке), часто отдают в спину, правую лопатку и плечо, в правую надключичную область. В большинстве случаев больные жалуются на чувство горечи во рту (особенно при холангите), тошноту, многократную рвоту. Температура тела может повышаться до 38—39°С (при эмпиеме пузыря и желчном перитоните — до 40°С), сопровождается ознобами и проливным потом.
Диагностика
Важно учитывать анамнез заболевания, наличие в прошлом приступов желчнокаменной колики, панкреатита. В момент приступа колики больные ведут себя беспокойно. Язык обложен коричневатого цвета налетом, сухой. Живот может быть умеренно вздутым, при пальпации в большинстве случаев напряжен и болезнен в области правого подреберья, где нередко пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь или плотной консистенции инфильтрат. Важно осмотреть склеры глаз на наличие иктеричности. При развитии механической желтухи кал бывает обесцвеченным, моча становится темно-коричневой, цвета пива. Наряду с симптомом раздражения брюшины Блюмберга—Щеткина можно при обследовании выявить и другие симптомы: Ляховицкого — болезненность при надавливании на мечевидной отросток грудины; Кера — боль при вдохе во время пальпации правого подреберья; Мюсси—Георгиевского — болезненность при надавливании между ножками правой кивательпой мышцы; Мер-фи — больной не может глубоко вздохнуть из-за боли при погружении пальцев исследующего под правую реберную дугу; Ортнера — болезненность при поколачивании правой реберной дуги; Боаса— Свирепого — болезненность при надавливании на остистые отростки IX—XII грудных позвонков или при поколачивании ребром руки в этой области.
Острый холецистит необходимо дифференцировать от язвенной болезни, острого инфекционного гепатита, аппендицита, пиелонефрита, панкреатита и других заболеваний живота, правосторонней пневмонии, а иногда и от инфаркта миокарда (возможна также абдоминальная форма инфаркта). В диагностике особо важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ).