Хирургические болезни

Причины

Причиной ожогов пищевода является прием внутрь по ошибке или с суицидальной целью едких химических веществ — кислот, щелочей и т.п. (например, формалина, ацетона, марганцовокислого калия, растворителей лаков). Для возникновения ожога достаточно попадания в пищевод 20—30 мл концентрированной кислоты или щелочи. В первую очередь и в большей степени при этом поражаются места физиологического сужения в пищеводе — глоточный отдел на уровне бифуркации трахеи и место прохода через диафрагму, в желудке — область малой кривизны и его выходной отдел.

Более выраженным местным действием обладают минеральные кислоты (серная, соляная, азотная, паяльная), органические кислоты (уксусная, щавелевая, муравьиная и др.) кроме прижигающего оказывают и резорбтивное действие — отравление и распад эритроцитов, гемолиз. Наиболее опасна в этом отношении уксусная эссенция — 70— 90% уксусная кислота. При соприкосновении с тканями кислота вызывает денатурацию белков, в результате чего образуется коагуляционный струп, препятствующий более глубокому проникновению ее в ткани.

Щелочи (едкий натр, или техническая каустическая сода, едкий калий, силикатный клей, стиральные порошки, гашеная известь, нашатырный спирт) вызывают колликвационный некроз с разжижением ткани, что способствует их глубокому проникновению.

Резорбтивное действие едких веществ, особенно органических кислот, проявляеются гемолизом уже через 0,5—1 ч после их приема. Происходит некроз эпителия извитых и прямых канальцев почек (некротический нефроз), в первые часы после отравления развивается острая почечная недостаточность. Дегенеративные изменения возникают также в печени и других органах.

Симптомы

В течении химической травмы и сочетанного с ней отравления выделяют 4 периода: 1-й период острого отека и некроза стенки пищеварительного тракта; 2-й — стадия отторжения некротизированной слизистой оболочки; 3-й — образование грануляций и восстановление эпителия; 4-й — период исходов.

Острый период длится 5—7 суток. Больные часто поступают в состоянии шока, без сознания, иногда возбужденными. При отравлении уксусной эссенцией (столовый уксус мало опасен) на расстоянии ощущается специфический запах. Ожог пищевода с первых минут проявляется острыми болями во рту, за грудиной, под ложечкой, обильной саливацией (особенно при ожоге щелочами), частой рвотой, затруднением дыхания вследствие распространения отека на гортань, а иногда и ожога надгортанника. Голос у пострадавших сиплый, говорят они с трудом. Общее состояние больных резко ухудшается при развитии ОПН или аспирации рвотного содержимого, отеке гортани (угроза асфиксии). О развитии ОПН можно судить по бурому цвету и небольшому количеству выделившейся мочи. В острый период вследствие интоксикации иногда развивается делирий со зрительными и слуховыми галлюцинациями, агрессивностью.

К концу 2—7-х суток наступает период мнимого благополучия. Боли стихают, улучшается общее состояние, но сохраняется дисфагия. Начинается постепенное отторжение некротизированной слизистой оболочки пищеварительного тракта. Оно может сопровождаться кровотечением, меленой. В этот период, который длится 2—3 недели, вследствие инфицирования развивается некротически-язвенный эзофагит, возможна перфорация пищевода и желудка.

Параллельно с отторжением и расплавлением некротизированных тканей слизистой и мышечной оболочек начинается восстановительный период с образования грануляций и коллагеновой соединительной ткани, наползания на рану плоского эпителия. Он длится от нескольких недель до многих месяцев. При глубоких ожогах развивается рубцовый процесс, который ведет к стенозированию пищевода и антрального отдела желудка. Первые признаки нарушения проходимости пищевода могут появиться через 2—3 недели после ожога. Как следствие ожога в отдаленном периоде возможно развитие постнекротического цирроза печени, хронического эзофагита, рубцового сужения пищевода даже спустя 2— 3 года.

Лечение

Проводят в реанимационном отделении. При тяжелых отравлениях применяют метод форсированного диуреза ман-нитолом, в случае проявлений острой почечной недостаточности и гемолиза — гемодиализ.

Первая помощь.

Первостепенное значение на месте происшествия имеет удаление из желудка едкого вещества путем «малого» промывания; пострадавшему многократно дают выпить 1—2 стакана воды, после чего вызывают рвоту. При оказании помощи медицинским работником он первоначально вводит раствор промедола с 0,1% 1 мл сернокислого атропина для уменьшения болевого фактора и саливации, а затем приступает к зондовому промыванию желудка 6—8 л воды. Перед введением зонда и после промывания можно дать выпить несколько глотков 0,5% раствора новокаина. После окончания промывания при ожогах кислотами через зонд в желудок вводят 20—30 г в растворе питьевой соды, а при ожогах щелочами — воду, подкисленную 0,1% соляной кислоты или столовым уксусом.