Хирургические болезни
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА - осложнение, которое встречается в среднем у 15% больных язвенной болезнью. В большинстве случаев прободение (перфорация) происходит в свободную брюшную полость. Иногда язва пенетрирует (внедряется) в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, в головку поджелудочной железы, а язва малой кривизны желудка — в малый сальник, Возможно одновременное прободение двух зеркально расположенных («целующихся») язв.
Симптомы
Прободение в свободную брюшную полость в большинстве случаев характеризуется внезапной острейшей болью в подложечной области (некоторые больные сравнивают ее с ударом ножа в живот). Боль настолько сильна, что человек покрывается холодным потом, впадает в состояние шока, не может шевелиться и говорить, принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями. Резкая боль объясняется внезапным раздражением (ожогом) брюшины кислым содержимым желудка или желчью при прободении язвы двенадцатиперстной кишки. В зависимости от расположения язвы боли могут отдавать в область ключицы или лопатки. Болевой синдром менее выражен при пенетрирующих язвах, поскольку кишечное или желудочное содержимое проникает в небольшом количестве в забрюшинное пространство или в малый сальник. Боль постепенно стихает, если прободное отверстие закрывает большой сальник, желчный пузырь или поперечно-ободочная кишка.
При прободении задней стенки желудка его содержимое изливается в полость сальниковой сумки, откуда через винслово отверстие стекает по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, а затем в полость малого таза. В подобных случаях клиника заболевания может соответствовать клинике острого аппендицита.
При открытых прободениях язв содержимое желудка или кишки распространяется по всей брюшной полости с последующим развитием разлитого перитонита. Одновременно с болью появляется рефлекторная рвота. Она не бывает частой и не приносит больному облегчения. Язык при осмотре сухой, как «щетка», покрыт белым налетом. Вследствие раздражения париетальной брюшины наступает спазм мышц передней брюшной стенки. Живот при осмотре имеет уплощенную форму, не участвует в дыхании, а при пальпации резко напряжен, тверд, как доска.
Важным симптомом при этой патологии у 40—50% больных является исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над областью печени при перкуссии живота (симптом Спижарного) вследствие выхода газа в подциафрагмальное пространство.
Диагностика
О прободении язвы часто свидетельствует поведение больного и его внешний вид: вынужденное положение, бледность лица, холодный пот, поверхностное дыхание. В анамнезе у 30—40% больных указаний на язвенную болезнь не бывает. В таких случаях говорят о прободении «немой язвы». В течении заболевания некоторые авторы выделяют три стадии: стадию шока, мнимого благополучия и перитонита. В зависимости от стадии меняются и проявления патологии. Пальпация живота резко болезненна, положительны симптомы раздражения брюшины. В некоторых случаях можно выявить положительный генитальный симптом Бершгейна (эрекция полового члена, подтягивание яичек к наружному отверстию пахового канала).
В сомнительных случаях в диагностике перфорации язвы применяют рентгенологический метод исследования: на рентгенограмме часто можно видеть прослойку газа в виде серпа между правым куполом диафрагмы и печенью, а иногда и слева над куполом желудка, выявляется также скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.
Лечение
В случае малейшего подозрения на прободную язву больной должен быть срочно направлен в ближайшую больницу. Категорически должны быть запрещены прием внутрь жидкости, самостоятельное передвижение больного. При наличии проявлений болевого шока допустимо введение обезболивающих средств с обязательной отметкой об этом в направлении. Показано зондирование желудка и удаление из него содержимого.