Акушерство
АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ. Под акушерским травматизмом понимают нарушения целостности родовых путей женщины, происходящие в родах, а также повреждения плода в процессе родов. Акушерский травматизм матери может произойти в различных отделах родовых путей (от вульвы до дна матки) и носить различный характер (от небольших повреждений до смертельных разрывов матки).
Разрывы матки. В современном акушерстве разрывы матки возникают довольно редко. Данная патология встречается при несвоевременном прогнозировании риска разрыва матки и неправильной организации родовспоможения. Разрывы матки чаще возникают у повторнородящих и только 10% случаев у первородящих женщин. Причинами, приводящими к разрыву матки, являются: узкий таз (чаще общеравномерносуженный), поперечное и косое положение плода, крупный плод или гидроцефалия, асинклитическое вставление головки, лобное и задний вид лицевого предлежания. Кроме механических причин, вызывающих задержку продвижения головки и перерастяженис нижнего сегмента матки, разрывы матки могут быть обусловлены врожденными или приобретенными изменениями миометрия.
Симптомы
При угрожающем разрыве матки женщина обычно возбуждена и беспокойна. Отмечается резкая болезненность схваток и нижнего сегмента матки даже в промежутках между схватками. Часто наблюдается развитие дискоордипированной родовой деятельности с наступлением судорожных схваток. При осмотре обнаруживают учащенный пульс, сухой язык, одышку, иногда бывает полуобморочное состояние. Схватки из судорожных могут перейти в тетанические. Матка приобретает вытянутую в длину форму, напряжена. В части случаев можно наблюдать ретракциопное кольцо в виде косо идущей борозды немного выше или ниже пупка. Над контракционным кольцом прощупывается тело матки, которое по своим размерам значительно меньше перерастянутого нижнего пассивного ее отдела. Пальпация тела матки менее болезненна, стенки ее меньше напряжены. Определяются утолщенные и болезненные круглые связки матки. При влагалищном исследовании роженицы определяется отек краев ущемленного зева, который в виде мягкой лопасти свешивается во влагалище, затрудняя исследование более высоких отделов полового тракта. Если ущемления шейки нет, определяются полное ее открытие и предлежащая часть плода высоко над входом в таз.
Диагностика
В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. Из возбужденного больная переходит в состояние полной апатии или обморочное состояние. Отмечается выраженная слабость. Пульс мягкий, частый с переходом в нитевидный, снижение АД. При наружном исследовании при полном разрыве матки с выходом плода в брюшную полость пальпируется сократившаяся матка, рядом с которой определяется плод. Наружное кровотечение незначительное или отсутствует, даже при условии, что брюшная полость окажется переполненной кровью. Если плод до разрыва еще был жив, после него он, как правило, гибнет. Иногда отмечается еще один симптом разрыва матки — появление крови в моче вследствие одновременного разрыва мочевого пузыря или только его слизистой. Особенность травматического шока при этой патологии обусловлена наличием дополнительных отягощающих факторов: непосредственного разрушения клеток и тканей; внезапного резкого изменения внутрибрюшного давления, полного или частичного выхода плода и плаценты в брюшную полость. Тяжелое механическое повреждение матки сопровождается массивной кровопотерей и приводит к развитию геморрагического шока с нарастающей ансмизацией.
В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. Из возбужденного больная переходит в состояние полной апатии или обморочное состояние. Отмечается выраженная слабость. Пульс мягкий, частый с переходом в нитевидный, снижение АД. При наружном исследовании при полном разрыве матки с выходом плода в брюшную полость пальпируется сократившаяся матка, рядом с которой определяется плод. Наружное кровотечение незначительное или отсутствует, даже при условии, что брюшная полость окажется переполненной кровью. Если плод до разрыва еще был жив, после него он, как правило, гибнет. Иногда отмечается еще один симптом разрыва матки — появление крови в моче вследствие одновременного разрыва мочевого пузыря или только его слизистой. Особенность травматического шока при этой патологии обусловлена наличием дополнительных отягощающих факторов: непосредственного разрушения клеток и тканей; внезапного резкого изменения внутрибрюшного давления, полного или частичного выхода плода и плаценты в брюшную полость. Тяжелое механическое повреждение матки сопровождается массивной кровопотерей и приводит к развитию геморрагического шока с нарастающей ансмизацией.
Лечение
Заключается в немедленном прекращении или ослаблении родовой деятельности и родоразрешении оперативным путем. Для прекращения родовой деятельности применяется наркоз. Если плод жив, прибегают к кесареву сечению. При мертвом плоде роды заканчиваются плодоразрушающей операцией. При угрожающем разрыве матки противопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов. Попытки проведения этих операций приведут к разрыву матки. Начавшийся и совершившийся разрыв матки является показанием к срочному оперативному вмешательству во всех ситуациях.