Хирургические болезни
ОЖОГИ ТЕЛА — частый вид травмы, которая в зависимости от причинного фактора может носить характер термической, химической, лучевой, радиационной и электрической. В мирное время в большинстве случаев встречаются термические ожоги от воздействия пламени, горячей жидкости, водяного пара. Наиболее тяжелыми ожоги бывают при возгорании одежды на человеке в очаге пожара, взрыве газа и горючих веществ. Тяжесть ожога зависит от экспозиции, продолжительности действия на тело причинного фактора, его температуры. В зависимости от глубины поражения тканей различают 4 степени ожогов.
Ожог I степени наиболее легкий и поверхностный, характеризуется покраснением, отечностью и болезненностью кожи. Все явления обратимы.
Ожог II степени сопровождается поражением эпидермиса. Вследствие повышенной транссудации плазмы он отслаивается и образуются пузыри, наполненные светлой прозрачной жидкостью. Кожный покров восстанавливается через 7—10 дней.
Ожоги III степени подразделяют на IIIа и IIIб степени. При ожогах IIIа степени частично сохраняются сосочковый слой кожи с ростковыми (герминитативными) клетками и дерма с расположенными в ней сальными и потовыми железами. Благодаря этому возможно самостоятельное заживление ожоговой раны без рубца. Ожоги Шб степени более глубоки: полностью погибает эпителий кожи и дерма, поэтому эпителизация раны невозможна.
Ожог IV степени приводит к необратимым изменениям в глубоких слоях тела: поражаются фасции, сухожилия, мышцы и даже костная ткань. Возможно обугливание тканей при воздействии пламени, раскаленных веществ (напалм и другие зажигательные смеси).
Кроме степени ожога, тяжесть течения болезни зависит также от площади поражения тела. На практике она приблизительно определяется с помощью так называемого метода «девяток». Общую поверхность тела, принимаемую за 100 процентов, делят на 11 участков по 9 процентов, один процент составляет площадь кожи промежности, первую девятку — площадь лица и шеи, вторую — верхней конечности, по две девятки — приходятся на переднюю и заднюю поверхность туловища, а также площадь нижних конечностей в отдельности (голень и стопа — 9%, бедро - 9%).
Симптомы
Зависит от степени и площади, а также от возраста пострадавшего. Ожоги I—И степени даже при площади поражения 30—50% не создают угрозы для жизни. В то же время ожог Шб—IV степени даже при 15—20% поражения площади тела может оказаться смертельным вследствие развития шока или несвоевременно и неполноценно оказанной первой медицинской помощи. В течении ожогов III—IV степени развиваются сложные функциональные и морфологические изменения в организме, поэтому в подобных случаях принято говорить об ожоговой болезни. В ее развитии выделяют 4 стадии (фазы): ожоговый шок, стадию токсемии, септикопиемии и рекон-валесценции.
Ожоговый шок. В основе его патогенеза лежат болевой фактор и обильная плазмо-потеря вследствие повышения проницаемости капилляров. В первые часы травмы пострадавшие испытывают жгучую боль. В тяжелых случаях наблюдается эйфория, частая рвота, порою рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи», что говорит об образовании острых язв в слизистой желудка и кровотечении из них.
Обильная плазмопотсря и частая рвота ведут к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), к гиповолемии, сгущению крови и сосудистому стазу. Все это способствует тромбообразованию не только в сосудах тканей пораженной зоны, но и во внутренних органах. Грозным осложнением нарушения кровообращения и морфологических изменений в почках является развивающаяся в первые часы травмы олигоанурия. Обильная плазмопотеря сопровождается не только выходом плазмы наружу, в рану, но и в глубь тканей.
Артериальное давление в первые часы травмы может быть нормальным и даже повышенным; впоследствии падает. Смерть от шока может наступить в первые сутки его развития.
Фаза токсемии развивается на 2—3 сутки и длится около недели, до присоединения гнойных осложнений. Токсемия возникает вследствие всасывания в кровь продуктов белкового распада обожженных тканей, инфицирования ожоговой раны, образования токсичных продуктов обмена веществ. Эндогенная интоксикация сопровождается высокой температурой, учащением пульса, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, постепенно нарастающей анемией.
Фаза септикопиемии (сепгикотоксемии) не всегда выражена. Она обусловлена развитием в ожоговой ране гноеродных микробных возбудителей. В большинстве случаев при этом из крови высеваются микробы и тогда говорят о бактериемии, хотя это еще не говорит о развитии сепсиса или септикопиемии (бактериемия возможна и у здоровых людей).
Сепсис клинически проявляется высокой температурой, типа гектической, ознобами по вечерам с обильным потоотделением, нарастанием анемии, появлением на теле геморрагических высыпаний, частым пульсом, олигоапурией и образованием метастатических гнойных очагов во внутренних органах, полостях суставов.
При затяжном течении ожоговой болезни, ослабленном иммунитете, присоединении гнойной инфекции развивается ожоговое истощение. Оно наблюдается при глубоких ожогах, превышающих 20—25% площади тела. Характерные особенности истощения — замедленные образование грануляций и заживление ран, прогрессирующая кахексия, адинамия, апатия, постоянная лихорадка, образование пролежней в области крестца, ягодиц и лопаток.
Фаза реконвалесценции является заключительной стадией в течении ожоговой болезни. О ее начале можно говорить в случаях нормализации температуры тела, функций внутренних органов, восстановления гомеостаза, начала заживления ожоговых ран. Фаза может длиться 3—4 мес, что зависит от успешности хирургического лечения ран с помощью трансплантации кожи.
К числу термических относятся напалмовые ожоги. Они имеют свои особенности.
Напалм и другие зажигательные смеси (пи-рогель, термиты, фосфорсодержащие) при горении создают температуру до 1000—1500", вследствие чего возникают глубокие ожоги вплоть до поражения внутренних органов и обугливания костей. При горении напалма выделяется большое количество окиси углерода, поэтому возможно одновременное отравление газом.
Лечение
Первая помощь: В условиях лечебного учреждения (ФАП, больница), а также на месте происшествия предусматривает введение обезболивающего средства для предупреждения развития шока. При тяжелых ожогах взрослым вводят внутривенно 1—2 мл раствора гидрохлорида морфина, детям — подкожно раствор промедола в возрастной дозе (0,2—1 мл) или кетамин 1—4 мг/кг внутримышечно. Обезболивающим действием обладает холодная вода, одновременно используют инъекции сердечных средств (40% раствор глюкозы, коргликон и др.). Обожженный участок тела обрабатывают антисептическим раствором, на него затем накладывают сухую асептическую повязку. Пригоревшие остатки одежды не удаляют, не показано также вскрытие волдырей.
При ожогах I степени достаточно кожу смазать индеферрептным жиром (растительное масло, крем, вазелин) и наложить поверх сухую повязку. Все обширные ожоги II—IV степени лечат в условиях стационара. Еще до направления пострадавшего в больницу ему дают выпить 0,5—1 л воды с поваренной солью (0,5—1 столовая ложка). В случаях продолжительного отсутствия транспорта до отправки больного при наличии тяжелого ожога III—IV степени в помещении ФАПа начинают инфузионную терапию (растворы глюкозы, натрия хлорида, белковые гидро-лизаты, плазма крови, противошоковые растворы, всего в объеме до 1,5—2 л). Вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.