Психиатрия
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ — расстройства, возникающие в результате употребления алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных или снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов, включая кофеин, употребления галлюциногенов, табака, летучих растворителей, а также в результате сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ.
Психоактивным называется вещество, прием которого приводит иногда к нарушению сознания или психики. Эти вещества могут входить в состав лекарственных средств, микстур, настоек, содержаться в растениях. Некоторые из них разрешены законом, но находятся под контролем и облагаются налогом (алкоголь, табак), другие разрешены законом, выдаются по предписанию врача (например, диазепам, барбитураты), третьи — запрещены законом (кокаин, марихуана, героин). Все психоактивные вещества могут привести к злоупотреблению, развитию психической и физической зависимости.
Из всех психоактивных веществ наиболее употребляемым во всем мире является алкоголь. Наивысший пик алкоголизации в развитых странах приходится на возраст от 21 до 34 лет. Употребление запрещенных наркотиков (кокаин, героин, марихуана) более распространено среди молодежи в возрасте от 18 до 25 лет. Рост наркомании среди женщин происходит быстрее, чем среди мужчин, однако в течение всей жизни употребление наркотиков среди мужчин в три раза выше. В Республике Беларусь на конец 2000 г. состоит на учете (на 100 000 населения) 1427 больных алкоголизмом и алкогольными психозами и 45 больных наркоманиями.
Причины
Существует генетическая предрасположенность к злоупотреблению наркотическими веществами. В 50% случаев алкоголизма, более всего изученного в этом отношении, обнаружена его связь с положительным семейным анамнезом. Дети алкоголиков заболевают алкоголизмом в четыре раза чаще, чем дети неалкоголиков. Риск заболевания у сыновей алкоголиков выше, чем у дочерей. По результатам проведенного в Швеции исследования алкоголизм по признакам конкордантности у монозиготных близнецов почти в два раза выше, чем у неблизнецовых сибсов (братья, сестры).
Предрасполагают к употреблению наркотиков определенные факторы окружающей среды (влияние среды проживания, наличие доступа к наркотическим веществам и др.). Причиной приема и неправильного использования наркотических средств при самолечении могут быть хроническая боль, последствия соматических заболеваний (фрустрация, раздражение, депрессия, боль). На злоупотребление наркотическими веществами влияют также этническая среда, культура, пол, возраст, род деятельности, социальное положение, субкультура и религия.
В возникновении пристрастия к наркотикам значительная роль отводится «порочному кругу» в мезолимбической дофаминовой системе, в который вовлечены многие участки мозга, отвечающие за память и осознание смысла. Опиоиды осуществляют свое действие через опиоидные рецепторы.
Симптомы
Становление и формирование алкоголизма и наркомании характеризуется развитием трех основных синдромов — психической, физической зависимости и толерантности.
Синдром зависимости включает: сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества; нарушение способности контролировать прием вещества, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление вещества в больших количествах и на протяжении большего, чем намеревалось, периода времени безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества; состояние физиологической абстиненции, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или исходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции; проявление толерантности к эффектам от употребления вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемого эффекта или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к ослабленному эффекту; озабоченность употреблением вещества, когда ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов; устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем. свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
Психическая зависимость к алкоголю и наркотику (привыкание) — постоянное или периодически возникающее влечение (страстное желание) к психоактивному веществу, без которого развивается дисфория. Влечение носит обсессивный (навязчивый) характер, в интоксикации наблюдается психический комфорт. Физическая зависимость (пристрастие) характеризуется компульсивным (непреодолимым) влечением к психоактивному веществу, которое принимается, чтобы избежать синдрома отмены, или абстинентного синдрома. Пациент испытывает физический комфорт в интоксикации.
К наркотическим веществам, вызывающим наиболее сильное пристрастие, относятся опиаты (героин, морфин, кодеин, омнопон, промедол, фентанил), кокаин (кокаина гидрохлорид, свободное основание кокаина «крэк»), амфетамины (сиднокарб, метамфетамин), алкоголь и никотин.
Состояние (синдром) отмены характеризуется следующими показателями: наличие четких данных о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно б течение длительного времени и (или) в высоких дозах; симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества (веществ).
Синдром отмены алкоголя. Наряду с общими вышеуказанными критериями состояния отмены присутствуют: тремор языка, век или вытянутых рук; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или гипертензия; психомоторная ажитация; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки.
Состояние отмены опиоидов. С учетом общих критериев состояния отмены наблюдаются: сильное желание принять опиоидное средство, кровотечение из носа или чихание, слезотечение, мышечные боли или судороги; абдоминальные судороги; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; периодическое появление «гусиной кожи» или озноба; тахикардия или гипертензия; зевота; беспокойный сон.
Диагностика
Диагноз проводится на основании оценки клинических и токсикологических исследований (определение в биологических жидкостях соответствующих психоактивных веществ и их метаболитов).
Лечение
Основная задача терапии алкоголизма и наркоманий — купирование проявлений психической, физической зависимости и толерантности. Терапия на начальном этапе включает проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома для нормализации соматоневрологических нарушений и коррекции психопатоподобных расстройств. Затем необходимо полное восстановление нарушений метаболизма, расстройств поведения и нормализация психического состояния, включая нормализацию сна. Далее следует назначение целенаправленной терапии с учетом выявленного основного синдромокомплекса психической зависимости (психопатологические особенности и особенности динамики влечения к алкоголю и наркотикам).
Лечение расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Лечение острой алкогольной интоксикации сочетает в себе поддержание жизненных функций, сохранение физиологического гомеостаза и предотвращение поведенческих нарушений. При алкогольной коме необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, взять пробы сыворотки крови и мочи для проведения токсикологического анализа, оказать поддерживающую медицинскую помощь (тиамин, глюкоза). Поведенческие нарушения купируют транквилизаторами (лоразепам — ативан, диазепам — валиум и др.), галоперидолом. При синдроме отмены алкоголя быстрой коррекции требуют ацидоз, электролитные расстройства (гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокалиемия). Для лечения синдрома отмены алкоголя применяются адреноблокаторы, противосудорожные, барбитураты, антигистамипные средства, нейролептики, антидепрессанты, литий, блокаторы кальциевых каналов. После купирования алкогольного синдрома отмены — психосоциальная реабилитация, условно-рефлекторная терапия (с применением апоморфина и других средств), сенсибилизирующая (дисульфирам — тетурам для приема внутрь либо имплантация внутримышечно, метронидазол). Для адекватного последующего поддерживающего лечения необходимо оценить условия предшествующих рецидивов.
Симптоматическое, дезинтоксикационное лечение: комплекс различных витаминов, преимущественно группы В, глюкоза, сернокислая магнезия, при болевом синдроме помимо трамала используют фенин-футазон (реопирин), ибупрофен (бруфен), теплые ванны, массаж и др. Из антидепрессантов рекомендуются амитриптилин, герфонал, анафранил, пиразидол, лудиомил, флувоксамин, азафен, леривон (миансерин), т.е. тимолептики с седативным или сбалансированным действием. При тревоге, возбуждении, ипохондрической симптоматике, нарушениях поведения — меллерил (сонапакс), терален, галоперидол, нсулептил, эглонил. При астеническом симптомо-комплекс — ноотропил. Вегетативный сим-птомокомплекс купируется грандаксином. При аффективной лабильности, дисфорических расстройствах — соли лития, карба-мазепин (тегретол, финлепсин), эглонил. Для подавления патологического влечения к наркотикам используются нейролептики пролонгированного и короткого действия — пипортил, гало пери долдеканоат, галоперидол, тизерцин, стслазин, а также карбама-зепин, эглонил. Для коррекции поведения показаны также пеулептил, сонапакс. При расстройствах сна — транквилизаторы в вечернее время суток (феназепам, радедорм, рогипнол, реладорм, однако с осторожностью из-за опасности возникновения к ним зависимости), а также нейролептики — ле-понекс, галопериол, тизерцин.
Для купирования опийной абстиненции показаны клофелин, тиаприд (тиапридал), хлорметиозол (геминеврин, декстраневрин), трамал, нейропептиды (холецистокинин), налоксон (нарканти) в комбинации с клофелиyом, пирроксан, бромкриптин (парлодел), антидепрессапты. Противорецидивная поддерживающая терапия проводится налтрексона гидрохлоридом только после полного купирования абстинентного синдрома. При физической зависимости от наркотиков с психостимулирующим эффектом (кокаин, амфетаминоподобные вещества, эфедрон, первитин и др.) применяется бромкриптин (парлодел), нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы и соли лития.
Психотерапевтические когнитивно-бихевиоральные (поведенческие) методы лечения зависимостей от психоактивных веществ направлены на обучение новым навыкам поведения в противовес связанным с зависимостью. Положительную роль играют группы самопомощи, которые поддерживаются лицами с проблемами зависимости от психоактивных веществ: группы анонимных алкоголиков («АА»), анонимных наркоманов («НА»), для супругов «Аланон», для подростков «Алатин» и др.