Болезни новорожденных
РОДОВАЯ ТРАВМА — повреждение тканей или органов плода во время родового акта вследствие местного действия механических сил на плод. Различают травмы центральной и периферической нервной системы, травмы мягких тканей, костей, внутренних органов.
Внутричерепная родовая травма (ВЧРТ) — это различные по степени тяжести мозговые нарушения, возникающие во время родов в результате механического повреждения черепа и его содержимого. Выделяют травматические повреждения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний, которые проявляются впоследствии гипоксически-ишемической энцефалопатией, и внутричерепные кровоизлияния, которые бывают: эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субдуральные (под твердую мозговую оболочку), субарахноидальные (под паутинную оболочку) и внутримозговые — внутрижелудочковые и паренхиматозные.
Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения. Ее проявления зависят от уровня повреждения. Травма шейного отдела в первые часы и дни проявляется клиникой спинального шока — снижение двигательной активности, мышечная гипотония, угнетение рефлексов периода поворожденности, дыхательная недостаточность. Затем более четко выявляются симптомы, зависящие от локализации травмы: при повреждении верхнешейпых сегментов отмечаются парезы и параличи конечностей, может наблюдаться кривошея, нарушения дыхания из-за пареза диафрагмы. При поражении па уровне V и VI шейных позвонков развивается клиника так называемого паралича Дюшенна—Эрба. Поражение может быть двусторонним и односторонним: ручка разогнута в локте, кисть согнута в ладони и повернута назад и кнаружи, при положении ребенка лицом вниз пораженная ручка свисает, физиологические рефлексы в больной ручке снижены вплоть до полного отсутствия. В случае поражения на уровне VII шейного и I грудного позвонков развивается паралич Дежерин—Клюмпке. Для него характерно грубое нарушение функции кисти. Кисть холодная на ощупь, имеет форму «тюленьей лапки» или «когтистой лапки», рефлексы периода новорожден ности в пораненной ручке не вызываются, впоследствии присоединяется атрофия мышц. Поражения грудного отдела проявляются спастическим параличом ног и тазовыми расстройствами (задержка мочеиспускания). При локализации повреждения на уровне поясничного отдела возникают вялые параличи ног и тазовых органов с недержанием мочи и кала.
Причины
Этиология и предрасполагающие факторы: ягодичное и другие аномальные положения плода в родах, крупный плод, переношенность, затяжные и стремительные роды, акушерские пособия. Предрасполагают к родовым травмам различные отклонения в течении беременности (гестозы, инфекционные и нсинфекционные заболевания матери), приводящие к внутриутробной гипоксии плода.
Симптомы
Клиника проявления ВЧРТ. Весьма разнообразна и зависит от многих причин: локализации повреждений, степени выраженности гематомы и нарушений мозгового кровотока, сопутствующей патологии (недоношенность, инфекции и т.д.). В течении ВЧРТ выделяют 4 фазы: 1-я — фаза возбуждения ЦНС, для которой характерны беспокойство, одышка, болезненный крик, судорожная готовность и судороги; 2-я — угнетения ЦНС, проявляющаяся гипорефлексией, снижением мышечного тонуса, появлением признаков сердечно-сосудистой недостаточности (могут развиваться отеки). В последующем изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем прогрессируют, присоединяются симптомы поражения органов дыхания (отек легких) и может наступить 3-я фаза — коматозное состояние; 4-я фаза — восстановительный период, Происходит нормализация нарушенных функций ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — обратное развитие патологического процесса. По течению выделяют следующие периоды родовой травмы: острый — до 1 мес, ранний восстановительный — до 3—4 мес, поздний восстановительный — до 1—2 лет.
Диагностика
Диагностика ВЧРТ включает анализ материнского анамнеза и особенностей течения родов, УЗИ головного мозга, осмотр глазного дна, исследование спинномозговой жидкости (по показаниям) а также электроэнцефалографию.
Для диагностики родовой травмы спинного мозга и плечевого сплетения кроме методов, описанных выше, применяют рентгенографию позвоночника, которая позволяет выявить смещение, переломы позвонков, отрыв остистых отростков, изменение размеров суставной щели.
Лечение
Лечение ВЧРТ включает создание охранительного режима, который подразумевает максимально щадящие осмотры и манипуляции, устранение звуковых и световых раздражителей, поддержание нормальной температуры тела путем кювезного выхаживания, кормление через зонд даже при наличии сосательного рефлекса, при невозможности энтсрального кормления — парентеральное питание. В тяжелых случаях проводится хирургическое лечение — отсасывание гематом под контролем УЗИ головного мозга.
Лечение родовой травмы спинного мозга и плечевого сплетения должно быть этапным, комплексным и максимально щадящим, направленным на раннее восстановление поврежденных структур позвоночного столба. При подозрении на травму ЦНС проводится иммобилизация головы и шеи с помощью ватно-марлевой повязки сроком до 2— 3 недель. При параличах ручек на пораженную конечность накладывается гипсовая пли пластиковая лонгета для обеспечения наибольшего расслабления нервных стволов. В первые 10 дней назначают обезболивающие и успокаивающие препараты (анальгин, седуксен, реланиум), С 3 недель назначается массаж, ЛФК, физиолечение (электрофорез с эуфиллином, но-шпой, лидазой), парафиновые аппликации. Из медикаментозного лечения — витамины группы В (В,, В6, В|2), пирацетам, церебролизин, при спастических парезах и параличах — мидокалм. В дальнейшем по показаниям проводят повторные курсы восстановительной терапии 3—4 раза в год. Санаторно-курортное лечение показано после 3 лет.
Профилактика заключается в предупреждении и лечении внутриутробной гипоксии, являющейся предрасполагающим фактором родовой травмы и щадящему для плода ведению родов, плановом кесаревом сечении по показаниям.