Хирургические болезни

Симптомы

При травмах грудной клетки на кожных покровах можно видеть ссадины и кровоподтеки в виде сплошных сине-багровых пятен или полос, выбухание кожи за счет скопившейся под нею крови.

Ушиб (контузия) легких. Характеризуется образованием субплевральных кровоизлияний различной величины в ткани легкого, образованием под плеврой полостей, наполненных кровью или воздухом, разрывом межальвеолярных перегородок. Во всех случаях отмечается спадение (коллапс) альвеол, разрыв капилляров и мелких вен с кровоизлиянием в легочную ткань. Клинически травма сопровождается болью в груди и затруднением дыхания.

Закрытые разрывы легких с нарушением целости висцеральной плевры разнообразны по локализации и глубине. Часто наблюдаются при переломах ребер. Клиническим признаком является кровохарканье. Оно может быть однократным, продолжаться около недели или вовсе отсутствовать. Разрыв легкого с повреждением висцеральной плевры всегда сопровождается образованием гемоторакса или пневмоторакса.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Кроме легкого, источником гемоторакса часто бывают межреберные артерии и вены, внутренняя грудная артерия, травмируемые при переломах ребер.

По объему излившейся крови различают гемоторакс малый (200—300 мл), средний (до 700—800 мл) и большой (до 1,5—2 л). Односторонний гемоторакс кроме симптомокомплекса острой кровопотери вызывает смещение в здоровую сторону органов средостения, ограничивает экскурсию легкого, поджимает его кверху, снижая его жизненную емкость.

Пневмоторакс — накопление воздуха в свободной плевральной полости. Различают следующие его виды: закрытый, открытый, , клапанный и напряженный.

Закрытый пневмоторакс нередок при переломах ребер, спонтанных разрывах легких (киста легкого, эмфизематозная булла), вскрытии абсцесса легкого. Воздух в плевральную полость может засасываться при проникающих ранениях грудной клетки в момент травмы, дальнейшее его поступление в полость плевры прекращается вследствие спадения краев раны. Причиной закрытого пневмоторакса может быть также разрыв внутриплевральных сегментов главных бронхов.

Открытый пневмоторакс возможен при проникающих ранениях груди, когда раневой канал не закрывается и воздух беспрепятственно может поступать и выходить из плевральной полости.

Клапанный пневмоторакс возникает в случаях, когда перекрывается возможность выхода воздуха из плевральной полости тканью (лоскутом) самого легкого при его разрыве или кожным клапаном при проникающем ранении грудной клетки. В таких случаях при очередном вдохе в полость плевры поступает новая порция воздуха, за счет чего быстро увеличивается внутриплевральное давление, развивается так называемый напряженный пневмоторакс: внутренний — при разрыве легкого, наружный — при ранении грудной клетки.

Попадание атмосферного воздуха в плевральную полость приводит к спадению (коллабированию) легкого, сложным расстройствам дыхания и работы сердца. Особенно опасен напряженный пневмоторакс: в плевральной полости создается высокое давление, средостение смещается в противоположную сторону, вместе с крупными сосудами (аорта, полая вена) смещается и сердце. Насыщенный СО3 воздух при этом на вдохе из легкого пострадавшей стороны в значительном объеме перекачивается в здоровое легкое, а при выдохе — наоборот; возникает так называемое парадоксальное дыхание.

Патогномоничиым признаком пневмоторакса при наличии повреждения париетальной плевры является подкожная эмфизема. Воздух из полости плевры через рану в грудной стенке распространяется по окружности раны, переходит на туловище и конечности.

Повреждения трахеи, главных и долевых бронхов при тупой травме относятся к числу редкой, но тяжелой патологии. Следствием разрыва экстраплеврально расположенной трахеи и части главных бронхов является выход воздуха в клетчатку заднего средостения, откуда он распространяется на шею, лицо, затем грудь, переднее средостение и на верхние конечности.

По мере нарастания эмфиземы средостения, расстройства дыхания и работы сердца общее состояние пострадавшего усугубляется: падает артериальное давление, усиливается одышка, появляются чувство страха, холодный пот. Следствием разрыва пищевода является инфицирование клетчатки, развитие флегмоны и эмфиземы заднего средостения.

Повреждение сердца наблюдается при резких сдавлениях грудной клетки в передне-заднем направлении, при сильных ударах в грудь, в область сердца. Различают ушибы и разрывы стенки сердца. При ушибах происходит повреждение мышечных волокон с геморрагическим пропитыванием миокарда, наблюдаются кровоизлияния под эндокард левого желудочка (пятна Монакова). Клинически ушиб проявляется болью в области сердца, нехваткой воздуха, аритмией.

Разрывы сердца сочетаются с повреждением перикарда (ушибом или разрывом). Повреждение перикарда нередко сопровождается обильным кровоизлиянием в полость сердечной сумки и следующей за этим тампонадой сердца, которая приводит к сдавливанию коронарных сосудов и остановке сердца.

Переломы ребер могут быть одно- и двусторонними, одиночными и множественными, в нескольких местах одного и того же ребра (фрагментарными). Одновременно с переломом ребер происходит разрыв париетальной плевры, а также нередко разрыв межреберных мышц и сосудов. Травма ребра и плевры вызывает резкую болевую реакцию, затрудняет дыхание. Особенно выражены расстройства дыхания при множественных, и так называемых окончатых, или створчатых, переломах, при которых ломаются и приобретают ненормальную подвижность целые фрагменты грудной клетки. В подобных случаях дыхание может приобретать парадоксальный характер, как при напряженном клапанном пневмотораксе. При наличии подвижного фрагмента при вдохе створка не следует за расширяющейся грудной клеткой, а западает в грудную полость и прижимает легкое.

Травма легких и сердца, флотация средостения и перегиб расположенных в нем сосудов, вовлечение в патологический процесс большого количества нервных рецепторов плевры, вегетативной нервной системы (блуждающий нерв) приводят к развитию плевро-пульмонального или кардио-пулъмонального шока — этот, отвергаемый некоторыми авторами, термин практические врачи применяют, чтобы подчеркнуть тяжесть осложнений травмы и главенствующее значение в нарушении кровообращения и дыхания.

При оказании помощи пострадавшим с травмой грудной клетки можно встретиться с травматической асфиксией, или симптомокомготексом Пертеса. При взгляде на больного в глаза бросается одутловатость и отек лица, шеи и груди с множественными мелкоточечными кровоиачияниями и сине-багровый, иногда фиолетовый цвет кожи. Кровоизлияния бывают также на слизистой полости рта и гортани. Изменения цвета кожи не фиксируются на участках груди с плотным прилеганием одежды. Симптомокомплекс Пертеса развивается при сильном сжатии грудной клетки или живота и связан с вынужденным кратковременным прекращением дыхания, сжатием сосудов системы верхней полой вены, резким увеличением кровенаполнения сердца и давления в местных артериовенозных капиллярах.

Важным моментом в патогенезе травмы груди является развитие бронхиальной непроходимости и образование легочных ателектазов. Травма груди сопровождается обильным образованием в просвете бронхиального дерева вязкого секрета, который больной не может полностью откашлять вследствие болевых ощущений. Кроме повышенной секреции интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости причинную роль в развитии бронхиальной непроходимости и так называемого симптомокомплекса «влажного легкого» играют спазм мелких бронхов и затекание в бронхи крови из поврежденного легкого. Пострадавший в подобных случаях как бы тонет в своем бронхиальном секрете и без оказания надлежащей помощи погибает.

Диагностика

Симптоматика закрытой травмы груди многообразна по своему характеру и тяжести. Наиболее частыми жалобами больных являются острая боль в груди, усиливающаяся при вдохе, покашливании или перемене положения, затрудненное дыхание. При переломах ребер больные иногда отмечают щелканье смещающихся отломков ребер. С помощью перкуссии выявляется наличие гемоторакса (притупление звука в нижних отделах плевральной полости) и пневмоторакса (коробочный звук в верхней части грудной клетки). Используются методы аускультации и пальпации.

Лечение

Ее объем зависит от характера и тяжести травмы. Нужно иметь набор обезболивающих и сердечных средств, ларингоскоп, воздуховод, катетер для отсасывания слизи из дыхательных путей, роторасширитель, перевязочный материал, ручной аппарат для проведения искусственного дыхания, баллон с кислородом. Искусственное дыхание можно проводить по методу «рот в рот». Одновременно с этим может возникнуть необходимость проведения закрытого массажа сердца.

Срочных действий требует наличие напряженного клапанного пневмоторакса: закрытый пневмоторакс необходимо перевести в открытый путем дренирования полости плевры хотя бы толстой иглой от системы переливания крови или иглой Дюфо. Пункцию плевры производят в VII—VIII межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линии. Иглу фиксируют к коже лейкопластырем. Чтобы воздух через иглу не засасывался в полость плевры, на ее канюлю надевают трубку с навязанным на конце резиновым пальцем от перчатки, палец на конце разрезают и погружают в бутылку с водой. В таком виде с иглой больного доставляют в больницу.

В случаях нарастающей эмфиземы средостения, проявляющейся одутловатостью шеи и лица, набуханием шейных вен, над вырезкой грудины делают небольшой разрез кожи и тупым предметом (пальцем) проделывают позади грудины тоннель для выхождения воздуха. Рану дренируют резиновой трубкой. При отсутствии возможности провести эту операцию можно пунктировать кожу лица и шеи толстой иглой.

Болевой синдром купируют внутривенным введением 1—2 мл 1% раствора промедола. Морфий противопоказан. При переломах ребер в место перелома вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина, на грудную клетку накладывают фиксирующую повязку из полотенца или бинта.